ItalianoEnglish

Da dove veniamo

 

ISTITUZIONI ENDOCRINOLOGICHE ATTUALMENTE ATTIVE A TORINO

Multidisciplinarietà e lavoro di équipe per la prevenzione della Retinopatia Diabetica.

Massimo Porta Dipartimento Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino. Direttore SC.1U Medicina Interna, Città della Salute e della Scienza, Direttore Scuola di Specialità Medicina Interna, Torino

 


Premessa.

La visione è importante agli effetti della validità e del benessere psichico dell’individuo. Dal punto di vista sociale è importante conservare la facoltà visiva nella sua completezza, per affrontare gli impegni quotidiani, apprezzare le arti, leggere, scrivere, vedere il viso di chi ci circonda. L'integrità della vista può essere soggetta a numerosi pericoli: conoscere questi pericoli è fondamentale per una loro precoce individuazione e quindi evitarli e trattarli con le modalità adeguate. La retinopatia diabetica rappresenta la prima causa di cecità in età lavorativa nei paesi industrializzati, come confermato anche dai dati da noi raccolti in Provincia di Torino, diventando una minaccia perché le lesioni della retina avanzano senza causare sintomi fino a raggiungere una tale gravità da non consentire più un pieno recupero della funzione visiva. Nel caso della persona diabetica sappiamo che il rischio di andare incontro a patologie oculari è maggiore. Questo risulta tanto più elevato quanto tempo è passato dalla insorgenza del diabete e quanto più alta è rimasta la glicemia durante questo periodo. È necessaria quindi una diagnosi precoce (1) ed è essenziale esaminare periodicamente il fondo dell’occhio di tutti i pazienti diabetici al fine di identificare le lesioni che, pur non avendo ancora causato disturbi alla vista, sono suscettibili di trattamento (2). A tal fine programmi di screening della retinopatia diabetica sono stati avviati su base nazionale in Gran Bretagna e nei paesi scandinavi mostrando un calo della retinopatia diabetica (3). Oggi, grazie al riconoscimento precoce del diabete, alla sua corretta autogestione da parte del paziente, alle nuove procedure per la prevenzione ed il trattamento delle patologie oculari, è possibile prevenire o almeno ritardare le alterazioni più gravi della vista. Imparare a conoscere gli occhi e ciò che il diabete può danneggiare è fondamentale per mantenerli sani.

 


Un po’ di storia …

Nel 1998, grazie ad un finanziamento della Compagnia di San Paolo, ebbe inizio l’attività del Centro Retinopatia Diabetica struttura semplice afferente alla Medicina Interna 1U del Dipartimento di Scienze Mediche dell’Università di Torino. Il centro dal 2 ottobre 2017 è ritornato all’interno dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Città della Salute e della Scienza, Dipartimento di Scienze Mediche Università di Torino ed è situato nel lato di Via Genova 3, nella zona degli ambulatori di Medicina Interna. Il sostegno e l’interesse della Compagnia verso le attività del Centro sono state fondamentali per il proseguimento dell’attività negli anni. Questa relazione vuole essere un compendio del lavoro svolto e dei risultati ottenuti in venti anni di attività.

.

Il Centro Retinopatia Diabetica

Il centro è organizzato su un modello di assistenza sanitaria del tutto originale per il nostro paese, sia per il problema medico e sociale affrontato sia in termini di organizzazione dei flussi di lavoro e dell’utilizzo del personale che opera all’interno di team multidisciplinari ed in grado di lavorare in modo sinergico. Lo screening della retinopatia diabetica si svolge sulla base delle linee-guida per lo screening e il trattamento della retinopatia diabetica pubblicate la prima volta nel 2001 e periodicamente aggiornate fino all’ultima versione del 2015 (http://www.siditalia.it/clinica/linee-guida-societari/search). Le linee guida sono state adattate alla realtà assistenziale italiana ed aggiornate in relazione alle nuove evidenze scientifiche disponibili dal Gruppo di Lavoro per le Complicanze Oculari del Diabete della Società Italiana di Diabetologia (SID), che è anche responsabile della versione finale del documento. Lo screening della retinopatia diabetica comprende la raccolta di brevi dati anamnestici, la misurazione dell’acuità visiva, l’induzione di midriasi farmacologica e la ripresa o fotografia di immagini digitali della retina, a cura di personale infermieristico. Le immagini ottenute nel corso dello screening sono valutate successivamente dal medico specialista; se il paziente necessita di un approfondimento viene richiamato ed inviato a consulenza oculistica. Questa procedura permette di ottenere un calo dei costi ed un uso più razionale dell'oculista, che si dedica agli approfondimenti ed alla terapia. Inoltre effettuando nello stesso luogo ed in tempi rapidi screening, approfondimenti e trattamento laser, il Centro è in grado di evitare alla persona diabetica il disagio di più visite, trasferimenti, code e prenotazioni ed esami in ambienti e strutture differenti. Si evita soprattutto il rischio che nell'attesa la retinopatia possa progredire e la funzione visiva deteriorarsi irrimediabilmente, mentre il medico diabetologo o medico di famiglia che ha inviato il paziente al Centro riceve le adeguate informazioni sullo stato di salute del paziente medesimo. Ad ogni paziente viene rilasciata, dopo refertazione e su indicazione, la documentazione di quanto svolto nel corso dello screening. Il paziente viene invitato a mostrare il referto al proprio medico diabetologo o medico di famiglia di riferimento

 

Il Laboratorio di Retinopatia Diabetica e la ricerca di base.

A partire dalla fine degli anni ’80, il Laboratorio di Retinopatia diabetica ha contribuito allo studio dei meccanismi patogenetici responsabili dello sviluppo delle complicanze microvascolari del diabete. Le indagini si basano sulla valutazione delle vie biochimiche del danno indotto dal glucosio in eccesso sulle cellule dei capillari retinici (endotelio e periciti) e sulla possibilità che alcune molecole siano in grado di prevenire e/o limitare tale danno. Fra i risultati più significativi la scoperta del possibile ruolo della tiamina (vitamina B1) nella prevenzione della retinopatia. Il gruppo di ricerca, attualmente costituito da due biologhe, ha inoltre creato, caratterizzato e brevettato una nuova linea cellulare immortalizzata di periciti retinici umani, in modo da poter meglio comprendere questi meccanismi utilizzando un modello specie-specifico. Sono stati anche creati modelli di co-coltura endotelio/periciti per avvicinarsi al microambiente capillare retinico. Negli ultimi anni la ricerca si è focalizzata sulla caratterizzazione molecolare e funzionale delle vescicole extracellulari circolanti estratte dal plasma di soggetti diabetici di tipo 1, con o senza complicanze microvascolari, rispetto a controlli sani di sesso ed età comparabili. Nel laboratorio vengono correntemente utilizzate metodiche biochimiche, biomolecolari, ELISA e citofluorimetria, nonché modelli di angiogenesi in vitro (4,5).

 

Il laboratorio di Pedagogia Clinica e la ricerca educativa, clinica e sociale.

Nel corso degli anni mediante diversi progetti di ricerca sono state esplorate alcune delle dimensioni educative e sociali che modificano o possono essere influenzate da una complicanza come la retinopatia diabetica. La Retinopatia Diabetica, come già scritto in precedenza, può rimanere asintomatica fino a stadi avanzati ed è per questo che le persone devono svolgere con regolarità lo screening. In tal senso la ricerca ha offerto importanti contributi per comprendere quali debbano essere i processi di coinvolgimento delle persone con diabete nel trattamento delle complicanze. L’équipe del Laboratorio di Pedagogia Clinica, attualmente costituita da una pedagogista, una educatrice con formazione socio-sanitaria ed uno psicologo, si occupa nello specifico di questi aspetti. Nel corso degli anni anche grazie a collaborazioni internazionali, svolte all’interno del Laboratorio di Pedagogia Clinica con il centro Bro Taf Diabetic Retinopathy Screening Service, Llandough Hospital, Penarth, Vale of Glamorgan, con sede in Gran Bretagna nella zona del Galles, era stato possibile esplorare quale fosse l’impatto della malattia tra le persone diabetiche e quale fosse la percezione della procedura dello screening della retinopatia diabetica all'interno di contesti culturali, sociali ed economici diversi tra loro (6). Successivamente con il coinvolgimento di servizi italiani dediti allo screening della retinopatia diabetica era stato possibile rilevare e comprendere quale fosse l’impatto nella vita quotidiana del trattamento laser nelle persone con diabete (7,8). Con il progetto EUROCONDOR (European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy) il Laboratorio di Pedagogia Clinica si era impegnato a coordinare sette paesi Europei (Danimarca, Francia, Germania, Gran Bretagna, Italia, Portogallo, Spagna) per rilevare la Qualità di Vita Visuo-Specifica tra le persone con diabete tipo 2 mediante il questionario National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (NEI-VFQ 25) sviluppato dal National Eye Institute di Baltimore, Maryland e tradotto nelle diverse lingue dei paesi coinvolti nello studio. Il questionario che aveva verificato la qualità di vita correlata alla salute con target visivo aveva rilevato che la qualità di vita poteva essere alterata anche in presenza di Retinopatia lieve tra le persone con diabete tipo 2 (9). Nel corso degli anni ulteriori studi e hanno permesso di rilevare quale debbano essere gli intervalli di tempo utili e necessari per svolgere lo screening (10) e quale sia la prevalenza di retinopatia diabetica (11) tra i pazienti con diabete tipo 2. La prospettiva pedagogica che caratterizza le ricerche del laboratorio di Pedagogia Clinica aiuta a comprendere la complessità del lavoro multidisciplinare oltre a evidenziare come il professionista, anche se abituato a riconoscere e risolvere la malattia nelle forme delle evidenze mediche, debba conservare la capacità di comprendere quanto l’esperienza di malattia dialoghi con il più complessivo senso della vita del soggetto che ha di fronte.

 

Bibliografia di riferimento

1) Porta M. et al. Diabetic retinopathy as a cause of blindness in the province of Turin, north-west Italy, in 1967-1991. Diabetic Medicine. 12, 355-61. 1995

2) Porta M. et al. Systematic screening of Retinopathy in Diabetes (REaD project): an Italian implementation campaign. Eur J Ophthalmol. 10, 179-184. 2017

3) Thomas RL. et al. Retrospective analysis of newly recorded certifications of visual impairment due to diabetic retinopathy in Wales during 2007-2015. BMJ Open. 18, 7. e015024. 2017

4) Beltramo E, Porta M. Pericyte loss in diabetic retinopathy: mechanisms and consequences. Curr Med Chem. 20, 3218-25, 2013.

5) Mazzeo A, et al. Molecular mechanisms of extracellular vesicle-induced vessel destabilization in diabetic retinopathy. Acta Diabetol. 52, 1113-9, 2015

6) Trento M. et al. Perceptions of diabetic retinopathy and screening among diabetic people. Diabetic Medicine, 19, 810-813, 2002

7) Trento M. et al. Perception of, and anxiety levels induced by, laser treatment in patients with sighttreatening diabetic retinopathy. A multicentre study. Diabetic Medicine, 23, 1106-1109, 2006 8) Trento M. et al. for the EUROCONDOR Trial Investigators. Vision Related Quality of Life in patients with Type 2 Diabetes in the EUROCONDOR trial. Endocrine. 57, 83-88. 2017

9) Trento M. et al. Quality of life, impaired vision and social role in people with diabetes. A multicenter observational study. Acta Diabetologica, 50,73-7, 2013

10) Porta M. et al. Clinical characteristics influence screening intervals for diabetic retinopathy. Diabetologia, 56, 2147-52, 2013

11) Porta M. et al. Estimating the Delay Between Onset and Diagnosis of Type 2 Diabetes From the Time Course of Retinopathy Prevalence. Diabetes Care. 2014



 

 

 

indietro
AVANTI